事故になる原因をひたすら事例からあげてみた

こんにちはこじです👍

今回は事故原因を事例から

取り上げていきます。


事故になる要因は1つや2つでは起こりません。

複数の要因が重なり事故になってしまいます。


それでは利用者さんの状況

事故発生時の状況

推測できる原因を書いていきます。


リスクマネジメントに興味がある方は

参考にして頂けると幸いです。


目次

・利用者さんの状況

・事故発生時の状況

・推測できる原因

・まとめ


■利用者さんの状況


Aさん 90歳 男性

脳梗塞の後遺症で片麻痺がある

軽い認知症あり。

状況説明できることは困難


■事故発生時の状況

食事前にコールがあり訪室するとトイレに行きたいと

訴えあり。

Aさんをベッドから車いすに移乗しようとして

失敗して職員と一緒に転倒してしまう。

Aさんに怪我はなかった。


■推測できる要因


●推測できる利用者側の原因を探る


・睡眠がしっかりと取れていたか

・睡眠薬を飲んでいて、副作用からふらつきがあったかもしれない

・手すりを上手く握ることができなかったかもしれない

・トイレに早くいきたくて急いでいたかもしれない

・血圧が正常値ではなかったかもしれない

・脱水症状がでていたかもしれない

・職員のことを嫌いで介護抵抗したかもしれない

・イライラしていたかもしれない

・痛みがあったのかもしれない

・移乗しにくい服を着てきたかもしれない


利用者さんの原因を探ることで事故を防ぐ

ことは結構多いと思います。

日頃からの観察をすることが大切になります


■推測できる職員側の原因


・Aさんに対して声掛けが小さくてAさんが聞こえなかったかも

・起立性低血圧がありAさんが立ちくらみをしたかもしれない

・介助の仕方が悪かったかもしれない

・職員が体調不良で足腰に力が入らなかったかもしれない

・職員の服装(アクセサリー)などがAさんに当たりびっくりしたかもしれない

・職員の靴が介護するのに適切でなかったかもしれない

・職員が乱暴な介護をしてしまったかもしれない

・移乗動作を適切に行っていなかったかもしれない

・職員のペースでAさんを移乗しようとしたかもしれない


介護側の原因で事故が起こることもよくあります。

新人職員の方には事故が起こることを事前に細かく説明することが

大切になります。

またリスクマネジメントの勉強会は定期的にやることです。

ベテラン職員でもリスクマネジメントの大切さを知ることです。


■推測できる設備や用具


・ベッドの高さが適切だったのか

・床の表面が滑りやすくなっていたかもしれない

・Aさんの靴底が滑りやすかったかもしれない

・車いすのブレーキが緩んでいたかもしれない

・ベッドのマットレスが柔らかすぎて座位が上手く保てなかったかもしれない

・車いすに移る時にスペースがあまりなかったかもしれない

・ベッドと車いすの位置関係が悪かったかもしれない


環境や用具が適切でないと事故を起こしてしまうことも多々あります

日頃からチェックシートシートを作り福祉用具の点検をすることで

事故を防ぐことができますよ。


■まとめ


・利用者さんの状況

・事故発生時の状況

・推測できる原因


上記は上から順に徹底的に原因追及していくと

事故の原因がわかってきます。


気を付けて欲しいことは事故0にすることは不可能と

いう認識を持ちつつ防げる事故を防いでくださいね。


職員の過失に関しては日頃からリスクマネジメントの

大切さをベテラン職員が新人職員に教育していくことで

事故を未然に防ぐことができます。

介護事故に関しては、利用者さんの状況が日々変化しますので

毎日観察することが大切になりますから記録の重要性・目視・危機予測

を日頃から持ってくださいね。

それではまた(@^^)/~~~

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